Freundeskreis der
Wittheit zu Bremen e.V.
Haus der Wissenschaft
Sandstraße 4/5

28195 Bremen



Fax: 0421/218-69531
E-Mail: wittheit@t-online.de oder sbrauckmann@hausderwissenschaft.de







Mitgliedserklärung





Name ________________________	Vorname __________________________________



Geburtsdatum ________________	Beruf ____________________________________



Anschrift ________________________________________________________________



Telefon _____________________	Fax/E-Mail _______________________________





Hiermit erkläre ich meine Mitgliedschaft zum Freundeskreis der Wittheit zu Bremen

zum Geschäftsjahr _______________.



__ Als Einzelmitglied inclusive Doppeljahrbuch zu einem Beitrag von 50 EUR,

__ für ______ weitere Familienmitglieder zu einem Beitrag von    je 25 EUR.

__ Als Firmen-/Instituts-Mitglied zu einem Beitrag von             125 EUR.

__ Zusätzlich spende ich ______ EUR.


Insgesamt überweise ich den Betrag _______ EUR auf das Konto 105 90 39 (BLZ 290 501 01) bei der Sparkasse in Bremen.









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Ort/Datum					Unterschrift